מועצה אזורית תמר - עמותת תמרית

טופס בקשה למעבר בין חוגים

שם המשתתפ/ת

שם החוג הנוכחי

ת.ז משתתפ/ת:

שם החוג אליו אני מעוניין/ת לעבור

מהי סיבת הבקשה

שינוי תחום עניין
בעיה רפואית
אחר

אם בחרת אחר, אנא מלא את סיבת הבקשה

בבחירת אפשרות "בעיה רפואית" יש לשלוח אישור רפואי למייל [email protected]

שם ההורה:

טלפון הורה:

אימייל הורה:

ת.ז ההורה:

תאריך:

חתימה:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"